Floriane Stauffer Obrecht

 

 

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Quand des Hommes de science parlent de leurs peurs et de leurs croyances comme d’une vérité…

28/04/2020

Quand des Hommes de science parlent de leurs peurs et de leurs croyances comme d’une vérité…

Dans le Dauphiné libéré du 04/02/2020, voici l’interview que nous pouvions lire dans un dossier sur l’accouchement à domicile. L’APAAD souhaite revenir dessus tant les propos du gynécologue interviewé sont caractéristiques des préjugés et données biaisées que la communauté médicale se permet souvent de véhiculer sans le moindre recul.

 

« L’AAD c’est d’abord une très grande prise de risque »

Faut-il encore revenir et re-citer les données épidémiologiques 2018 de l’APAAD [1], les études internationales récentes sur le sujet ou les prises de positions des fédérations professionnelles internationales ?!

Apparemment oui et pourtant… Les professionnels ont le devoirs de fournir une information « éclairée » et « loyale » aux patients. Que ce soit en consultation ou en rendez-vous, informer sur la base de ses croyances personnelles, de ses propres peurs ou de son (in)expérience n’est pas une information éclairée et loyale mais une information partiale.

 

Le mythe des PAYS-BAS

 

Dans tous les débats, les Pays-Bas sont cités en référence et notre système de santé opposé au leur. Les Pays-Bas auraient un système miraculeux inapplicable en France. Dans l’interview, le gynécologue va jusqu’à justifier cette différence par le fait que les Pays-Bas sont plats et denses.

Pour rappel l’AAD n’existe pas uniquement dans des pays « plats ». Comment ont fait nos voisins suisses avec leurs montagnes et nos cousins canadiens avec les distances considérables qui les séparent ?! excusez-nous pour l’ironie du ton mais cet argument est plus que contestable.

 

Ensuite nous ne serions pas assez bien organisés en France, nous n’aurions pas la capacité de sécuriser nos transferts. Cela est quand même surprenant d’un pays qui a su développer l’hospitalisation à domicile avec pour mission à cette dernière, comme le dit la Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS), de prendre en charge le plus exigeantes des situations [2].

 

D’ailleurs dans différentes régions de France, et pas les mieux desservies en maternité d’ailleurs, des initiatives locales de partenariat avec des hôpitaux ou des SAMU démontrent à quel point, avec de la bonne volonté et du respect les uns envers les autres, il est possible de s’organiser de manière simple pour anticiper et optimiser les transferts d’AAD.

 

La France fait partie des 23 pays avec le meilleur système de soin au monde [3] et des 11 meilleurs en Europe [4]. Si elle est sortie en 2015 du « top ten » européen c’est du fait de la suppression du recourt direct aux spécialistes et de la tendance forte à la médicalisation et la prescription de médicaments [5]… Pécher par excès de zèle en terme de santé, cela est assez caractéristique de notre pays et le parallèle avec la gestion de la périnatalité est criant.

 

« La mortalité néonatale s’est effondrée par notre seule offre de soin moderne »

 

Évidemment passage obligé de toute bonne interview anti AAD… la médecine-sauveur !

Nous le redisons l’APAAD est une association défendant la possibilité de l’accompagnement des accouchements à domicile par des professionnels de santé qualifiés. Nous ne sommes nullement anti-médicalisation mais pour une médicalisation raisonnée de la naissance réservée au seul cas où celle-ci est nécessaire.

 

Nous vous renvoyons à notre autre article sur la médicalisation de la naissance [6] et en quoi ce n’est pas elle qui a fait diminuer la mortalité mais bien les conditions de vie. La médecine est venue quant à elle améliorer le pronostic des situations pathologiques or être enceinte et accoucher n’est pas en soi une pathologie. Si l’APAAD défend aujourd’hui l’intégration de l’AAD au système de soin français c’est bien pour faciliter l’identification et la prise en charge des situations pathologiques et recourir aisément au système hospitalier quand celui-ci devient nécessaire.

 

 

« Nous n’avons pas à imposer nos délires intellectuels à nos enfants »

 

Et le voici, le voilà, le propos patriarcal que nous aimons tant.

Nous aimerions savoir ce qui relève du « délire intellectuel » ? Faire un choix sur la base de données épidémiologiques internationales en faveur de ce choix ? S’interroger sur les dimensions éthiques de la naissance ? Prendre le temps d’analyser nos besoins individuels au regards des sciences modernes plaidant pour la nécessaire (re)humanisation de la naissance ? Le tout en demandant à pouvoir être accompagné pour cela d’un-e sage-femme formé-e et respecté-e pour ses compétences…

 

En quoi le choix éclairé de femmes et d’hommes devrait relever du délire par le simple fait qu’il ne colle pas à la pensée dominante et la principale offre de soin de notre pays ? En quoi l’autre, s’il est différent est-il forcément fou et dénigrable à souhait ?!

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Nous ne répondrons pas à toutes ces questions mais vous invitons à réellement vous interroger… Comment des professionnels au cœur de l’humain peuvent faire preuve d’autant de condescendance vis-à-vis de ceux dont ils doivent prendre soin, au lieu de chercher à les comprendre et les accompagner dans leur singularité.

 

 

« Ont fait beaucoup de battage sur les AAD et maisons de naissance (MDN) alors que globalement la demande de la population va dans l’autre sens »

 

Effectivement même dans les pays où AAD et MDN sont bien intégrés la majorité des familles accouchent à l’hôpital. Mais pourquoi fait-on autant de battage ? Tout simplement parce qu’il est inadmissible que des citoyens soient stigmatisés ou privés de leur droits à choisir pour eux-mêmes du fait d’une pensée dominante écrasante.

L’autre point qui attire sûrement autant la curiosité sur les AAD et les MDN est probablement ce que ces pratiques nous révèlent sur l’enfantement et la force des femmes. Cela attire inévitablement l’intérêt après plusieurs décennies à (faire) croire que le corps des femmes était faible, incapable de mettre au monde sans la technique… après plusieurs générations de femmes ayant vécu la naissance de leur enfant comme le « plus beau jour de leur vie » mais aussi une immense violence ou l’occasion de gestes et humiliations indicibles.

 

L’AAD et les MDN en démontrant qu’une autre façon de mettre au monde est possible, attirent oui, et c’est tant mieux, car ils permettent également un changement de paradigme dans les hôpitaux qui effectivement correspondent à la plupart des futurs parents. Ils permettent aux familles d’avoir le choix et de s’interroger sur la façon dont ils accueilleront leur enfant, y compris au sein des hôpitaux. Ils permettent aux petits humains que leurs parents les mettent au monde en s’interrogeant sur le sens de « l’accueil » justement. Ils permettent aux professionnels de découvrir une approche salutogénique de la naissance et de modifier leurs accompagnement au regard des besoins essentiels des femmes qui accouchent [7].

 

En conclusion, merci à ce Médecin de nous avoir donné l’occasion de revenir sur tous ces points, et nous engageons vivement les professionnels de tout bord à réellement s’informer, se former et réfléchir à leur posture vis-à-vis des familles.

 

Nous ne voudrions pas paraître moralisateur ou à notre tour condescendants, nous avons-nous même cheminé vers le défi de l’alliance du « sécuritaire » et du « choix de l’intime ». Nous savons et vivons à quel point il est difficile dans cette société du risque et de la norme, de travailler en respectant la singularité des personnes. Toutefois nous ne pouvons plus accepter d’être mal mené-e-s, autant familles que sages-femmes, sous prétexte d’être bienveillants. Nous voulons faire le pari que les professionnels de santé ont les capacités et le respect de leur patient suffisant pour être capable de se remettre en question.

 

Nous voulons faire le pari d’une saine interdépendance et d’un système de santé du « ET » plutôt que du « OU », une offre périnatale du « choix ».

 

Floriane Stauffer-Obrecht, Pour l’APAAD

 


N.B nous ne ciblons nullement le gynécologue interviewer en tant que personne mais nous nous basons sur ses propos de manière générale

  1. http://www.apaad.fr/wp-content/uploads/2019/09/ETAT-des-LIEUX-AAD-FRANCE-2018.pdf
  2. CIRCULAIREN°DGOS/R4/2013/398 du 4 décembre2013
  3. https://www.prosperity.com/rankings
  4. https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-press-release.pdf
  5. https://www.touteleurope.eu/actualite/les-systemes-de-sante-europeens.html
  6. http://www.apaad.fr/laccouchement-a-domicile-aussi-sur-qua-lhopital-une-nouvelle-meta-analyse-paru-en-aout-2019
  7. Ruth Ehrhardt, « Les besoins essentiels d’une femme qui accouche »

Elle a confiance

02/01/2020

Elle a confiance

Elle a refusé le déclenchement qui médicalement n'était pas vraiment justifié... elle a confiance
Elle a maintenu son projet d'accoucher librement malgré les discours angoissant... elle a confiance
Elle n'a pas voulu céder à la peur de sa belle-mère, de la boulangère, de la grande tante, de sa copine, de la société... elle a confiance


Elle n'a pas lâché quand le jour du terme s'est présenté et que bébé lui, il restait au chaud... elle a confiance

Et ça y est 3 jours plus tard nous y sommes spontanément ça a commencé... elle a confiance


C'est intense, c'est fou elle ne sait pas où elle en est mais elle sait que ça va bien... elle a confiance
Elle doute un peu, elle cherche beaucoup elle ne sait plus, elle est ailleurs... elle a confiance

 

Elle a confiance mais elle a besoin de le re-entendre que oui, elle a raison d'avoir confiance. Alors je lui redis, avec quelques mots et surtout ma présence sereine et mon non agir. C'est bien là ma seule place quand la naissance est naturelle

 

Et ça y est elle le sent, elle rit même au milieu de cette folie du corps qui n'est plus qu'intensité, car ce qu'elles sent c'est la tête de son petit qui émerge entre ses cuisses

Elle a eu confiance en elle et maintenant doit-elle avoir confiance en lui.
Sa tête et là elle est née, n y a-t-il rien à faire?

Et bien non! il sait ce petit et le voilà qui tourne qui se place qui prend son élan et qui tout entier jaillit !

 

N'y a-t-il pas de plus bel accueil dans la vie que de dire a un petit humain «Je te fais confiance viens quand c'est ton moment, trouve Ta façon de le faire, je t accueille comme tu es»

La confiance en soi, la confiance en nos bébés dans leur capacité à se mettre au monde, la confiance en nos corps a faire le chemin que des milliers d'autres ont fait avant nous... c'est peut-être bien le seul secret.

 

Alors bien sûr, parfois... rarement, il faut agir, et j'entends déjà les levées de boucliers à la lecture de mes mots. Mais ne peut-on pas tout simplement se tenir prêt au cas où, plutôt que de vouloir toujours tout maîtriser quitte à se priver de vivre vraiment et quitte à se créer des problèmes...

 

Merci à ce couple d'avoir eu CONFIANCE en eux, en leur bébé, en la vie et en moi en m'invitant à cette belle naissance qui me fait merveilleusement commencer l'année. merci à tous ceux qui ont fait de même avant, en éspèrant par ces mots vous donner à vous aussi, un peu Confiance !

Et si Nouvel An n'était qu'un reflet de l'energie d'hiver ?!

30/12/2019

Et si Nouvel An n'était qu'un reflet de l'energie d'hiver ?!

Vous aussi vous avez remarqué comme la nature est sublimée par le givre ces derniers jours?!

Dans l'immobilité des gelées les moindres détails des végétaux deviennent visibles, les surfaces d'eau glacées laissent voir en leur centre leurs trésors, le soleil rasant met en lumière et contraste la nature... alors oui ça pique, ça nous agresse parfois,  ça nécessite d'être prudent, c'est fragile... Mais que c'est beau !

 

Le mouvement de l'hiver et en particulier celui du changement d'année vient faire en nous ce qu'il fait sur la nature... surement l'origine de tous ces rites de bilan et autres bonnes résolutions.

Comme pour la nature, l'hiver nous apporte sa couche de givre nous invitant à faire une pause. Ce mouvement énergétique met en lumière tous les détails de notre vie et en particulier de l'année écoulée, et parfois ça pique... parfois ça brule même, surtout quand nous nous étions déconnecté de nous et n'avions pas suivi notre propre rythme, notre propre voie. Les révélations, les résolutions germent alors. Mais tout cela n'est qu'un cycle, l'année suivante ça recommence, parfois pour mettre en lumière exactement la même chose et parfois de nouvelles.

 

Ces cycles veulent simplement ramener l'harmonie, tant que nous n'entreprenons rien pour changer ce qui pique, pour enfiler une paire de moufle en somme, les gerçures reviendront et inutiles de chercher un baume miracle ou un saint sauveur il n'y en a pas je crois. Le problème n'est pas le froid, encore moins les blessures qu'il occasionne, le problème est de ne pas l'accepter et de vouloir continuer à faire comme s'il n'existait pas, de refuser de vivre avec et apprendre à l'aimer et l'apprivoiser, de nous y adapter. L'analogie avec ce que l'on vit au quotidien et dans notre quête de nous même semble évidente ainsi décrit non ?

 

Et dans nos corps de femme, c'est la même chose avec chaque cycle qui nous donne l'occasion de vivre un mini hiver. De la même manière que pour la Terre-mère, il nous reconnecte à notre beauté ou nous fait contacter la dureté. Douleur à laisser s'écouler, stagnation de notre sang ou de nos émotions qui congestionne, fatigue à lutter contre le mouvement de retour à soi... ou au contraire hémorragie laissant fuir notre flux vitale sans le retenir, fuite urinaire au contact de se territoire qu'on a laissé envahir...

 

Et pour vous les hommes, je ne connais pas vos corps comme ceux des femmes, mais je connais Les corps et les mouvements de l’énergie saisonnière en leur sein... nul doute que l'hiver s'exprime en vous et que les "mal-à-dit" (maladie) de l'hiver sont bavardes non ?

 

Apprendre à aimer l'hiver ; notre hiver et celui de la Terre ; voir la beauté et le calme dans lequel germe déjà les graines du printemps... Finalement ne serai ce pas ça Nouvel An ?! un temps où tous nous reconnectons notre savoir ancestral et notre lien au Vivant, biensûre avec les outils de notre temps et les modes des différentes décennies mais toujours la même essence au fond. Un temps où collectivement nous vivons le mouvement du retour à soi.

 

Beau Passage en 2020 !

Pourquoi faut-il dénouer les liens entre la naissance et l’hôpital ?

24/09/2019

Pourquoi faut-il dénouer les liens entre la naissance et l’hôpital ?

La Question  

 

Il y a quelques jours, je faisais ma visite à l’hôpital, dans notre unité des grossesses pathologiques. Quand je me suis trouvé dans l’intimité d’une chambre, j’ai posé tout simplement à la patiente, ainsi qu’à la sage-femme et à l’interne qui m’accompagnaient, la question : 

- Que pensez-vous de l’accouchement à domicile ? 

- Je ne pensais pas que ça se faisait encore, m’a répondu la patiente. 

L’interne a simplement fait une moue qui traduisait sa perplexité. La sage-femme m’a dit fermement : 

- En tout cas, moi, jamais je n’accoucherai à domicile. 

Je posais plus tard la même question à une assistante du service, elle me répondit : 

- C’est de la pure folie ». 


Voilà donc remplie la mission que madame Marie France Morel m’avait suggérée : sonder l’opinion des soignants de l’hôpital sur cette question de l’accouchement à domicile. 

 

On voit donc quel statut a cette question aujourd’hui à l’hôpital. A l’hôpital et probablement dans l’opinion commune, il faut bien reconnaître qu’elle n’existe tout simplement plus, elle est morte et enterrée et quand on la ressuscite eh bien on prend dans la figure « C’est de la folie » Pourtant nous sommes tous réunis aujourd’hui pour en discuter, nous ne sommes pas dans un asile, nous sommes tous sains d’esprit. 

 

Pourtant, je suis venu de mon hôpital avec enthousiasme pour parler de l’accouchement à domicile et je vous remercie du grand honneur que vous me faites de m’avoir choisi pour soutenir votre revendication. 

 

2/D’où je parle 

 

Alors c’est tout de même un peu curieux, un peu bizarre un obstétricien qui exerce depuis près de 30 ans à l’hôpital et qui soutient l’accouchement à domicile. Comment ça se fait-il ? On m’aurait dit, il y a 20 ans, que je viendrais un jour devant une assemblée d’experts défendre l’accouchement à domicile, je ne l’aurais pas cru. Je représentais il y a 20 ans cet archétype que vous connaissez, auquel vous vous heurtez constamment, ce praticien hospitalier pétri de certitudes, élevé à l’hôpital, vivant à l’hôpital, pour qui l’hôpital est presque une seconde nature et dont les catégories mentales sont incapables, ne serait-ce que d’entrevoir d’autres horizons que celui de son hôpital. 

 

Ce qui a transformé mon regard c’est sans nul doute ma rencontre avec un philosophe qui a beaucoup réfléchi sur l’histoire de la médecine et ce philosophe c’est Michel Foucault. Alors bien sûr je ne vais pas vous faire aujourd’hui un exposé sur Michel Foucault. Mais il fallait bien que je m’explique sur cette transformation du regard. Il fallait bien que je vous dise d’où je parle aujourd’hui. 

 

Peut-être certains sont un peu déçus que je parle de philosophie et regrettent déjà que je ne leur rapporte pas mon expérience de terrain. Je les entends secrètement penser : la philosophie c’est de l’abstraction, de la spéculation inutile, nous voulons rester dans le concret, nous voulons rester pratiques. Eh bien ce que je voudrais leur montrer c’est que la philosophie, que l’effort de pensée que je leur propose aboutit exactement à l’inverse, à découvrir derrière ce que nous croyons réel et bien concret une abstraction, une construction de l’esprit. 

 

Foucault disait de sa pensée « J’essaie simplement de faire apparaître ce qui est immédiatement présent et en même temps invisible. Mon projet de discours est un projet de presbyte ; je voudrais faire apparaître ce qui est trop proche de notre regard pour que nous puissions le voir, ce qui est tout près de nous, mais à travers quoi nous regardons pour voir autre chose »1. En en un mot grâce à Foucault, j’ai pu chausser ces lunettes de presbyte et regarder donc cet hôpital dans le quel je travaillais différemment. 

 

Avec ces lunettes de presbyte, j’ai pu reconnaître toutes ces forces, ces jeux de pouvoir qui font que, sans nous en rendre compte, nous imposons aux femmes toutes sortes de contraintes qui n’ont rien de naturelles, nous leur imposons la position allongée, nous leur imposons nos espaces médicalisés, et avec eux tout un quadrillage spatial, toute une temporalité disciplinaire 

 

3/L’argument de la sécurité, l’hémorragie 


Rassurez vous pourtant avant de nous envoler vers des espaces plus philosophiques je voudrais commencer par une réflexion purement médicale à partir de mon expérience de terrain, du terrain hospitalier. J’exerce donc dans une maternité niveau 3 et nous réalisons 3600 accouchements par an. 

 

Réflexion sur le thème de la sécurité, car c’est cet argument, est-il besoin de le souligner, qui trace en quelque sorte la ligne de partage entre les partisans de l’hôpital et ceux de l’accouchement à domicile. 

« Quand ça saigne comme un robinet ouvert, on est quand même mieux l’hôpital qu’à domicile », me disait une jeune assistante la semaine dernière. 

 

L’argument de l’hémorragie c’est l’argument que les opposants à l’accouchement à domicile saisissent en premier, qu’ils exhibent, qu’ils brandissent triomphalement, avec cette certitude tranquille, et avec parfois avec un soupçon de cruauté sadique, Car ils sont convaincus que cet argument est imparable et que grâce à lui, ils vous ont définitivement mis KO. 

 

Il est bien difficile d’expliquer à ces militants ainsi bardés de certitudes que, en réalité, on peut voir les choses tout à fait différemment et même de façon rigoureusement inverse. 

 

C’est l’hôpital qui est devenu dangereux dans l’hémorragie du post-partum. Et ça ce n’est pas une vue de l’esprit c’est un constat que j’ai fait lorsque notre maternité a déménagé, il y a 4 ans ; notre maternité autrefois très à distance (10 km) de l’hôpital principal, s’est installé immédiatement à côté.

 

L’argument était, il faut pour la sécurité des patientes, que la maternité soit contigüe avec le plateau technique, avec la réanimation, avec les blocs chirurgicaux, avec la radiologie interventionnelle. Et dans les mois qui ont suivi notre déménagement, je n’ai jamais vu autant d’hémorragies de la délivrance, et surtout autant d’hémorragies de la délivrance qui se terminaient au bloc chirurgical. « On passe au bloc » c’est comme çà que disent les jeunes assistants avec une certaine fierté. Et quant ils passent au bloc c’est pour faire ces abominables interventions qui consistent soit à lier les principaux vaisseaux qui nourrissent l’utérus, soit plus abominables encore à ficeler l’utérus comme un vulgaire gigot pour arrêter l’hémorragie. 

 

Pourquoi en est-on arrivé à cette catastrophe ; Parce que précisément ce rapprochement de la technique, du plateau technique n’est pas contrairement à l’idée reçus, un gage de sécurité. Dans le sens commun la technique est toute puissante, elle résout tous les problèmes. Eh bien dans le cas de l’hémorragie de la délivrance, c’est le contraire, parce qu’on utilise trop rapidement et sans discernement des moyens disproportionnés à la pathologie que l’on traite. Quatre vingt dix neuf fois sur cent, ces hémorragies pourraient se résoudre avec des moyens simples non chirurgicaux. 

 

Et d’ailleurs, il y a deux ans, un ami obstétricien me parle de cette nouvelle technique qui consiste à introduire un ballonnet dans la cavité utérine pour tamponner. Je lui dis j’aimerais bien essayer cette technique dans notre service et j’ajoute, je préférerais que mes jeunes assistants jouent au ballon plutôt qu’ils n’infligent ces interventions qui ont assez souvent des complications graves. Depuis que le ballon est disponible dans le service, je n’ai plus eu à déplorer de passage au bloc pour ces interventions mutilatrices. 

 

Je tenais vraiment à développer ce problème de l’HD car il illustre bien cette tyrannie de la technique. Attention il ne s’agit pas de nier les bienfaits de la technique, la transfusion, la chirurgie, la radiologie interventionnelle, sauvent des vies, il s’agit de l’utiliser à bon escient. Ce qui demande de résister à sa séduction, ce qui demande de constamment faire cet effort de réflexion, de mise en perspective des moyens. Or un interne aujourd’hui, met sur le même plan, considère comme un même domaine d’objets, la révision utérine, les utérotoniques, la ligature des pédicules vasculaires. 

 

4/ Les études, quelle rationalité ? 


Maintenant, élevons d’un cran notre réflexion. Essayons de voir, d’examiner, de prendre un peu de recul sur le type de rationalité que nous utilisons quand nos argumentons pour ou contre l’accouchement à domicile. Je m’explique. Quand nous voulons comparer les risques de l’accouchement à domicile avec ceux de l’accouchement en milieu hospitalier, nous faisons appel à un certain type d’étude qui a pour caractéristique :

- L’observation, l’observation de 2 populations, l’une accouchant à la maison, l’autre à 

l’hôpital - des tests statistiques qui cherchent à estimer la part de hasard qui pourrait affaiblir le 

résultat - Des critères de sélection qui éliminent autant que possible des biais 

 

Or je crois qu’il y a d’une façon générale une certaine méprise dans le monde médical sur la catégorie de vérité que délivre ce type études. 

 

Les obstétriciens s’imaginent qu’ils vont trouver dans les études qu’ils font sur leurs pratiques des vérités définitives. Par exemple sur la question de l’accouchement par le siège, on se bat à coup d’études randomisées pour dire « il faut faire une césarienne dans tous les cas » comme le recommandent les anglo-saxons ou bien il n’est pas question de faire une césarienne systématiquement comme l’affirme notre Collège français. 

 

Au fond les médecins, je crois, confondent le type de vérité qui est au bout de ces études avec cet autre ordre de vérité qui leur est familier, celui des vérités de nature comme la glycémie ou bien le taux d’hémoglobine dans le sang. Ce sont là des vérités d’un ordre expérimental radicalement différent. On peut penser que la glycémie est la même quelque soit la race aux quatre coins de la planète, et qu’elle était aussi la même qu’aujourd’hui chez les hommes préhistoriques, bien qu’on en aura jamais la certitude. 

 

A l’inverse les études sur les pratiques ne nous livreront jamais d’universaux, de vérités à la fois universelles, trans ou métahistoriques. 

 

Ce que je viens de dire avec des grands mots, on peut le dire de façon beaucoup plus simple et même trivial. Comment peut-on envisager à propos de l’accouchement par le siège une règle universelle et transhistorique qui imposerait la césarienne systématiquement quand on sait qu’il y a 200 ans la césarienne n’existait pas et que d’autre part dans certains pays subsahariens le taux de césariennes n’est que de 1%. 

 

Voilà pourquoi il n’y a en matière de lieu d’accouchement aucune vérité qui nous surplombe, qui nous attendrait depuis toujours dans le ciel de l’obstétrique, et dont on pourrait faire une loi universelle et définitive. 

Ces études établissent certes un lien de causalité entre des phénomènes, mais leurs résultats restent entièrement liés aux conditions de l’expérience. Et ces conditions sont toujours totalement immergées dans l’histoire 

On peut dire encore les choses plus simplement : quand on compare accouchement à domicile et accouchement à l’hôpital, on ne peut évidemment considérer la maison ou l’hôpital comme des invariants universels, mais cela a déjà été dit la maison du Moyen-âge n’a rien à voir avec la maison d’un pays occidental développé, .... disons d’une maison de Châteauroux aujourd’hui. 

 

Il ne s’agit pas de balayer d’un revers de main cette catégorie de vérité, elle nous apporte des informations que l’on doit prendre en compte dans notre pratique, mais on doit toujours les prendre pour ce qu’elles sont, des vérités provisoires, et des vérités concernant des populations. Or dans notre cabinet nous n’avons pas affaire à une population mais à une patiente, à une individualité que nous devons respecter pour ce qu’elle est. 

Et quand une patiente fait le projet d’accoucher à domicile c’est bien pour affirmer son individualité, sa volonté d’échapper à l’univers disciplinaire de l’hôpital, de préserver son intimité. 

 

Vous savez sans doute le mot éthique dérive du mot éthos ; Et l’éthos, en grec ancien, chez des auteurs comme Hérodote, caractérise le lieu d’habitation des êtres humains. Voyez donc que l’étymologie confère à la revendication d’accoucher à la maison toute sa dimension éthique. 

 

Et dans cet hôpital où j’exerce tous les jours où je prends des gardes eh bien j’ai le sentiment que quelque chose se perd, quelque chose qui est de l’ordre de la liberté, que, à l’hôpital, la patiente, la femme, la mère est encore, je dirais en reprenant une formule de Kant, en état de minorité. Elle reste entièrement assujettie au pouvoir médical. 

 

J’ai reçu il y a quelques jours dans mon courrier électronique un message intitulé Prise de boisson pendant le travail.

Je vous le lis : Autoriser eau jus de fruit sans pulpe, de préférence température ambiante Respecter la régulation naturelle de la prise Pas de boissons gazeuses, ni de laitage :

 

Critères d’exclusion : Obésité (IMC 

30 avant grossesse) Diabète sous insuline Risque de césarienne Intubation difficile Dilatation complète 

En cours de travail : STOP BOISSONS 

 

A Dilatation complète pour toute parturiente Si malaise maternel (vomissements) Si suspicion de césarienne (anomalies du partogramme, anomalies du rythme cardiaque foetal) 

Si Décision césarienne STOP BOISSONS 

Voilà un discours typique de l’hôpital qui, cela ne vous a pas échappé, énonce des évidences en se donnant des allures de discours scientifique. A l’évidence, discursivité à la limite du grotesque qui enfonce des portes ouvertes et qui infantilise les patientes, discursivité typique de l’hôpital. 


5/ Analytique du pouvoir 


Revenons à des choses plus sérieuses, et élevons d’un cran supplémentaire notre réflexion. J’ai utilisé, il y a un instant, le mot pouvoir en montrant du doigt ce pouvoir médical qui infantilise les patientes. Eh bien je crois que si l’on cherche un principe de compréhension efficace à la fois pour expliquer les blocages et faire avancer la question de l’accouchement à domicile, c’est du côté d’une analytique du pouvoir qu’on peut la trouver. Et c’est ici que Michel Foucault nous donne quelques clés précieuses. 

 

C’est à Foucault que nous devons le concept de biopolitique. C’est lui qui a forgé ce mot. Que signifie ce concept : eh bien qu’il existe une forme de pouvoir qui porte sur la vie, sur la vie des gens, sur la vie des populations, cette forme de pouvoir c’est le biopouvoir. Et puisque je m’adresse à des historiens de la naissance, je rappelai que ce biopouvoir, il s’est manifesté pour la première fois au XVIIIe siècle, au moment où les Etats prennent conscience que ce qui constitue leur richesse, c’est précisément la population. « Il faut multiplier les sujets et les bestiaux » écrit en 1763 un certain Monsieur Turmeau de la Morandière et on lit en 1778 sous la plume d’un autre essayiste « que la population est le plus précieux trésor du souverain ». Voilà pourquoi depuis cette époque, la naissance sera de plus en plus sous contrôle de l’Etat. Certes il a fallu attendre la fin des années 60, avec le fameux décret Dienesch pour que l’accouchement soit accaparé par des espaces médicalisés, cliniques ou hôpitaux, dont on a très précisément défini les normes. 

 

Pour Foucault la médecine est autant une stratégie de pouvoir qu’une science. L’hôpital se présente comme le temple de la science médicale. En réalité l’hôpital est beaucoup plus l’expression d’une certaine forme de pouvoir, et la science médicale se joue aujourd’hui sans doute beaucoup plus en dehors de l’hôpital. Je ne peux évidement pas développer dans le peu de temps qui me reste cet aspect qui est l’objet de mon livre « Faut-il supprimer les hôpitaux ?». 

 

Ce que je veux faire comprendre c’est qu’il ne faut pas réserver la science à l’hôpital. Il n’y a pas d’un côté, l’hôpital et la science, la rigueur, science et rigueur qu’on associe à la sécurité, et de l’autre l’accouchement à domicile qui représenterait un retour à une naturalité perdue, une aventure avec une prise de risque. L’accouchement à domicile est, avant tout, une autre façon d’accoucher, une autre façon d’accoucher qui est aussi susceptible de produire de la science et de nous apprendre des tas de choses que l’hôpital ne nous a pas révélées. 

 

Et ce qui me paraît extrêmement intéressant avec vous, avec votre militantisme pour le retour de l’accouchement à la maison, c’est qu’il représente aujourd’hui dans notre paysage social et médical, peut-être le seul exemple d’opposition, de contre-conduite, le seul îlot de résistance à ce pouvoir médical, encore, et quoiqu’on en dise, si puissant. 

 

Je voudrais pour terminer par une réflexion hautement philosophique à propos d’ une date d’une importance capitale dans l’histoire de l’accouchement à domicile, cette date c’est le 1/09 /1949, le 1 /09 /1949 c’est ma date de naissance : 1er jumeau je précédais mon frère de quelques minutes, nous étions à terme, nous pesions respectivement 7 livres et 7 ivres 1/2, cela se passait à domicile, dans un cinquième étage, et la légende familiale veut que c’était par une nuit d’orage, et qu’il y avait une panne d’électricité, nous sommes nés mon frère et moi à la bougie et ce n’est que le lendemain matin.que le médecin passa pour recoudre l’épisiotomie de ma mère. 

 

Et voici ma réflexion, si j’avais gardé un si mauvais souvenir de ma naissance je n’aurais pas le grand plaisir d’être au milieu de vous aujourd’hui.

 

1 Michel Foucault, Le beau danger, entretien avec Claude Bonnefoy, Collection « Audiobiographie », Éd. EHESS, 2011.

Nouvelle étude sur la sécurité de l’accouchement à domicile : impact sur les croyances actuelles ?

16/09/2019

Nouvelle étude sur la sécurité de l’accouchement à domicile : impact sur les croyances actuelles ?

Une étude de grande ampleur sur l’accouchement à domicile vient d’être publiée [1]. Cette méta-analyse avait pour objectif d’évaluer si la mortalité maternelle et infantile lors de l’accouchement et dans le premier mois qui suit est plus élevée à domicile qu’à l’hôpital. Les résultats d’environ 500.000 naissances prévues à domicile ont été comparés à des nombres similaires d’accouchements à l’hôpital dans ces huit pays, soit environ un million de naissances.

 

« De plus en plus de femmes dans les pays dotés de ressources importantes optent pour une naissance à la maison, mais l’inquiétude persiste quant à leur sécurité […] Cette recherche démontre clairement que le risque n’est pas différent lorsque la naissance est destinée à être à la maison ou à l’hôpital. […] Nos recherches fournissent des informations indispensables aux décideurs, aux prestataires de soins, aux femmes et à leurs familles lors de la planification de la naissance »

Eileen Hutton, professeure émérite d’obstétrique et de gynécologie à McMaster au Canada, directrice fondatrice du McMaster Midwifery Research Center et première auteure de l’article.


Méthodologie

L’équipe d’Eileen Hutton a utilisé les données provenant de 21 études publiées depuis 1990. Ces études comparaient les résultats d’accouchement à domicile et à l’hôpital en Suède, en Nouvelle-Zélande, en Angleterre, aux Pays-Bas, au Japon, en Australie, au Canada et aux États-Unis.

La méthodologie est rigoureuse, publiée et validée par des pairs, et le choix des cohortes attentif à l’homogénéité des populations étudiées (comptabilisation de la parité par ajustement statistique ou appariement ) et à la définition de la population à bas risque. Contrairement à d’autres recherches l’équipe du « Mc Master Midwifery research » s’est en effet attaché à n’inclure que des études où les femmes désirant accoucher à domicile avaient été suivies et dont l’accouchement s’inscrivait dans le cadre du bas risque obstétrical. Ce critère est la condition sine qua none pour la programmation d’un accouchement accompagné à domicile (AAD) dans l’hexagone également.

 

Synthèse des résultats


L’étude n’a pas retrouvé de différence significative de mortalité maternelle ou néonatale entre les femmes prévoyant d’accoucher à domicile ou à l’hôpital. Ces résultats sont valables quelle que soit la parité de la femme et le niveau d’intégration des sages-femmes et de l’AAD au système de soin périnatal national.

Un score Apgar inférieur à sept à 5 minutes (enfant ayant une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine) est apparu moins fréquemment parmi les accouchements prévus à la maison que les accouchements à l’hôpital chez les multipares et quand les sages-femmes étaient bien intégrées au système de soin.

Le nombre d’admission de nouveau-nés en service de soins néonataux est égal ou significativement moindre pour les enfants nés à domicile que pour ceux né à l’hôpital.

 

Peut-on en tirer des conclusions pour la France ?


Aucune donnée française n’y figure puisqu’à ce jour ce mode d’accouchement n’est pas évalué en France et il n’existe pas d’outils de recueil de données officiel le concernant. Quelques rares travaux universitaires français s’y sont intéressés mais leur puissance statistique n’est pas suffisante pour faire partie d’une telle méta-analyse.

Pour autant la principale conclusion est que la mortalité mère/enfant n’est pas impactée par le choix du lieu de naissance chez les femmes à bas risque, quel que soit le niveau d’intégration des sages-femmes dans le pays. Il n’y a donc aucune raison que ces éléments ne s’appliquent pas à la France, qui est un pays aussi développé que les pays où ont eu lieu les études. C’est-à-dire avec des conditions de vie et d’accès aux soins comparables, une organisation de la santé périnatale tout aussi efficiente et un niveau de formation des sages-femmes tout aussi performant.

Seul le score d’Apgar à 7 minutes semble dépendre du niveau d’intégration des sages-femmes. Cela peut s’expliquer par le fait que plus les professionnelles sont intégrées, plus le recourt au transfert perpartum est aisé, et plus elles ont accès à des formations médicales continues. En France si l’AAD est peu intégré, les sages-femmes en revanche le sont parfaitement (formation initiale universitaire, intégration aux réseaux périnataux, régulation de la profession, obligation et financement de la formation continue…). Des améliorations sont toutefois souhaitables et possibles et c’est l’un des principaux objets de notre association APAAD.

 

Devrions-nous nous réjouir de cette nouvelle publication ?


Comme à chaque parution d’une étude du genre, la communauté sage-femme s’empresse de diffuser l’information et les défenseurs de l’AAD, parents ou professionnels, se font le relais de celle-ci et se réjouissent. Cependant malgré d’autres études déjà parues, malgré le positionnement d’instances internationales de plus en plus nombreuses, la France reste à l’heure actuelle enlisée dans une situation difficile pour les sages-femmes AAD et les familles souhaitant accoucher chez elles.

L’APAAD a parmi ses objectifs de publier un rapport épidémiologique de l’AAD chaque année afin de fournir aux décideurs, comme au grand public, des données fiables sur la sécurité de l’AAD dans notre territoire.

En effet dans notre pays, la plupart des décideurs et instances scientifiques en appelle encore au supposé risque « accru » de l’AAD pour, au mieux ne pas aider à l’intégrer au système de soin, au pire essayer de le faire disparaître de notre territoire. Il est étonnant de constater comment une société de « l’évidence par les preuves » reste enfermée dans des préjugés et ne veut pas voir lesdites « preuves » en matière de naissance.


Retour au Moyen Âge ?! Avant femmes et bébés mouraient massivement en couches non ?


Parmi nos contemporains, de la gynécologue à la sage-femme, de la boulangère au bibliothécaire, tous ont intégré l’idée qu’avant la naissance hospitalière, la mortalité maternelle et infantile était élevée et que c’est la médicalisation à elle seule qui aurait apporté le salut des malheureuses. La croyance est bien inscrite dans notre inconscient collectif.

 

Pourtant lorsque l’on étudie l’histoire des femmes et de la maternité comme l’ont fait notamment Marie-France Morel, Yvonne Knibiehler ou Paul Cesbron, ce sont d’autres données qui apparaissent.

Évidemment, notre propos n’est pas de dire que la médecine n’a pas son intérêt ; nous sommes nous-mêmes des professionnelles médicales ; mais de comprendre le contexte qui a mené à l’actuel paradigme.

Tout d’abord il faut remettre la mortalité en couches dans le contexte de la mortalité globale des différentes époques. Le parallèle entre les conditions de vie et la santé des populations n’est plus à démontrer et le parallèle entre le niveau de santé des mères et l’issue de leur accouchement non plus, grâce entre autres, aux travaux de la statisticienne Marjorie Tew[2]. Aussi dans des périodes où les femmes étaient plus nombreuses à être « à risque » leur mortalité et celle de leur nouveau-né l’était donc tout autant.

 

Un exemple intéressant lorsqu’on étudie la période allant du XVIIème siècle à nos jours est que les records de mortalité maternelle furent observés en mai 1856 à la maternité de Port Royal et ceux de la mortalité infantile chez les bébés abandonnés de l’assistance publique durant la même période [3]. Qu’est-ce que cela nous dit ?

A l’époque de ce pic de mortalité où les femmes accouchaient majoritairement chez elles, les hôpitaux était le lieu où accouchaient les miséreuses sans domicile, les prostitués, les filles-mères, les femmes enceintes hors mariage qui avaient dû fuir famille et village. En résumé il s’agissait des lieux pour des femmes fortement vulnérables tant psychiquement que physiquement, carencées notamment en vitamine D créant des anomalies du bassin, exposées aux facteurs infectieux et dénutries. Les conditions d’hygiène et de soins au sein de l’hôpital étaient aussi bien médiocres.

Les bourgeoises et les paysannes accouchaient, elles, avec leur sage-femme, à leur domicile.

 

Plus tôt encore, les premiers médecins qui avaient à intervenir lors des accouchements étaient appelés en dernier recours. Les délais et conditions d’intervention et d’hygiène étaient alors bien loin des nôtres, les praticiens avaient bien peu de connaissances. Les créateurs de l’obstétrique du XVIIème siècle ont donc fondé leur art sur des cas hautement pathologiques, à l’issue prévisiblement tragique. Ils n’observaient jamais ou très rarement les femmes qui accouchaient physiologiquement, ou les soins prodigués par les sages-femmes et les matrones.

 

La discipline obstétricale même, s’est donc construite sur une vision hautement anxiogène et pessimiste de la naissance, que l’on comprend parfaitement vu les conditions de vie et de travail des fondateurs de cette discipline, contrairement à la profession de sage-femme traditionnelle. Les sages-femmes accompagnaient les femmes depuis toujours et avaient tout le loisir d’observer et comprendre la physiologie. Malheureusement à cette époque il n’y avait pas de place pour les femmes (ou de façon exceptionnelle) et encore moins pour les femmes de savoirs.

 

Mais cette époque est aussi le début de la prise de contrôle de l’église, de l’Etat et des hommes sur le corps des femmes et de ce fait de la construction du paradigme patriarcal encore en cours de nos jours. Nous ne développerons pas plus ici tant le sujet est riche et nécessiterait de développement.

 

Une obstétrique hospitalière née de la dystocie


C’est donc pour répondre à leurs problématiques de médecins centrés sur des situations pathologiques dans des contextes à risque que l’obstétrique s’est développée. Une obstétrique née de la dystocie et dans la dystocie donnant une vision fortement biaisée de la naissance ! Toutes sages-femmes ayant alterné différents postes dans des structures de niveau de soins différents sait à quel point le contexte dans lequel nous exerçons modifie notre perception de l’enfantement. Et dans une même structure, toute équipe qui fait face durant une période à différentes situations difficiles va être impactée et ses procédures également.

 

Les médecins de l’époque ont étudié et décrit la naissance en observant des femmes dans des situations critiques, à l’époque du tout domicile, puis des femmes accouchant en milieu hospitalier, soumises à des contraintes de lieu et de temps et avec des profils à risque. Confrontés à ces pathologies, ils ont cherché des solutions et ont créé des interventions qui ont sauvé des vies… mais pas que… et sont encore actuellement de précieux recours en cas de pathologies AVÉRÉES.

 

Comme nous l’avons exposé précédemment, toutes femmes confondues, parmi les principaux facteurs qui ont amélioré la santé des citoyens nous retrouvons l’amélioration du statut des femmes dans la société et la régulation des naissances. Meilleure santé, meilleures conditions de vie, meilleures conditions de travail… sont, avec l’hygiène, autant de facteurs ayant permis la diminution de mortalité néonatale et maternelle.

Rappelons enfin que, comme l’a développé de manière brillante Stéphanie St Amand [4] dans son important travail sur la question de l’enfantement, si l’on rapporte l’histoire de l’humanité sur une échelle de 24 heures, la médicalisation de la naissance ne représente que 30 secondes ! Durant les 23 heures, 59 minutes et 30 secondes qui ont précédé, l’humanité a survécu au point d’atteindre un état de surpopulation, les femmes ont enfanté le monde avec leurs seules ressources et l’aide de femmes avisées.

 

Depuis quelques années, le paradigme obstétrical actuel est régulièrement remis en question par les découvertes scientifiques et sociologiques. Les praticiens hospitaliers et les instances scientifiques eux-mêmes revoient leurs procédures et leurs façons de traiter les parturientes. Et admettons-le, c’est un vrai défi aux vues de la culture médicale actuelle pour les praticiens de notre époque (toutes professions confondues) de revoir leur système de pensée mais aussi pour la population générale.


Le risque réel versus l’incertitude qui génère la peur


Donc malgré une littérature scientifique de plus en plus riche, le risque autour de la morbi-mortalité en cours d’accouchement reste largement brandi dans notre pays et en particulier lorsqu’on envisage de délocaliser la naissance en extra-hospitalier.

 

Le risque réel de l’AAD, comme le démontre l’étude qui a donné lieu à cet article, ne semble pas celui intégré par notre collectivité. Malgré tout, même lorsque nous objectivons et relativisons ce risque réel par des études, reste la peur de l’incertitude. Et en effet, notre société est désormais une société du risque. Le risque est devenu une dimension constitutive de la modernité au sens où l’avenir dépend désormais de décisions dont les conséquences sont incertaines.

 

L’obstétrique moderne suit tout naturellement ce même mouvement et vise, en utilisant les mêmes codes que les entreprises et les politiques, à limiter au maximum les surprises, à anticiper/organiser/protocoliser, afin d’obtenir un résultat « parfait » ou presque. L’utopie d’un risque zéro combinée au culte de la médecine a conduit à une idéologie préventive dépassant toute évaluation statistique. Nous constatons d’ailleurs bien la part de plus en plus importante que prennent les sociétés d’assurance dans le milieu médical, allant jusqu’à évaluer et définir les politiques de service des hôpitaux.

 

Les professionnels noyés dans ce contexte ont besoin de tenter de « rationaliser » le corps de la femme et du fœtus pour faire face aux exigences de cette société [5]. La majorité des familles sont elles aussi dans cette dynamique.

 

Changer le paradigme tout en répondant aux codes sociétaux ?


Pour conclure, nous constatons que si nous souhaitons réellement modifier le paradigme actuel, les données scientifiques ne suffiront pas. L’AAD et ses praticiennes, pour s’intégrer véritablement au système de soin, dans l’intérêt des familles, doivent non seulement donner des preuves de leur sécurité mais aussi répondre au besoin de « contrôle » de notre système sociétal.

Tout l’enjeu étant que cela ne se fasse pas au détriment du savoir accoucher inné des femmes et de l’art de la pratique sage-femme mais simplement en trouvant une saine interdépendance entre 2 mondes différents mais ayant le même objectif : permettre aux femmes de vivre l’enfantement de manière épanouissante et sécuritaire.

 

Floriane Stauffer-Obrecht pour l’APAAD




[1]Eileen Hutton ; 2019 ; Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses

[2] Marjorie Tew ; 1990 ; Safer Childbirth: A Critical History of Maternity Care,

[3]Marie-france Morel; Histoire de la naissance en Occident (XVIIe – XXe siècles)

[4] Stéphanie saint amand ; 2013 ; thèse de doctorat – déconstruire l’accouchement : épistémologie de la naissance, entre expérience féminine, phénomène biologique et praxis technomédicale

[5] Solène Gouilhers-Hertig ; 2017; Gouverner par le risque: une ethnographie comparée des lieux d’accouchement en Suisse romande